Методические рекомендации принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Новые европейские рекомендации по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак Рекомендации больным с острым нарушением моз

"УТВЕРЖДАЮ"

Первый заместитель Министра

здравоохранения Российской

Федерации

А.И.ВЯЛКОВ

26.12.2000 г. N 2510/14162-34

"СОГЛАСОВАНО"

Руководитель Департамента

организации медицинской помощи

населению и профилактики

неинфекционных заболеваний

А.А.КАРПЕЕВ

18.12.2000 г.

"ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ

МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ"

Методические рекомендации подготовлены группой высококвалифицированных специалистов - неврологов и нейрореаниматологов нашей страны, многие годы работающих по проблеме острых нарушений мозгового кровообращения. Четко излагаются организационные вопросы, связанные с диагностическими и лечебными мероприятиями на догоспитальном и госпитальном этапах. Приводятся показания для госпитализации больных в отделения реанимации, палаты интенсивной терапии, ангионеврологические отделения. Описывается алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для проведения адекватной терапии кровоизлияний и инфарктов мозга, включая нейрохирургические методы лечения. Особый акцент сделан на целенаправленную диагностику и лечение различных подтипов ишемического инсульта. Большое внимание уделено лечению тяжелых форм инсульта, включая такие его осложнения, как отек мозга и острую обструктивную гидроцефалию. Специальные разделы посвящены реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и мерам вторичной профилактики различных видов инсульта. Приводится классификация острых нарушений мозгового кровообращения по МКБ Х пересмотра, основные препараты, применяемые в терапии инсульта.

Методические рекомендации написана ясным и понятным для врачей языком, основаны на позициях доказательной медицины. Текст хорошо структурирован. Данный документ может быть рекомендован в печать без внесения каких - либо изменений и дополнений.

и нейрохирургии

Санкт - Петербургского Государственного

медицинского университета им.акад. И.П.Павлова

Член - корр. РАМН, профессор

А.А.СКОРОМЕЦ

"ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ

НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ"

Рекомендации "Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" составлены сотрудниками НИИ неврологии РАМН - ведущими специалистами по проблемам неотложной ангионеврологии.

Рекомендации содержат исчерпывающую информацию по диагностике и ведению больных с ОНМК на всех этапах лечения, а также рассматривают основные направления вторичной профилактики. Использованный авторами подход к изложению материала, учитывающий патогенетические особенности различных форм и подтипов ОНМК, позволил выработать оптимальную тактику лечебно - диагностического процесса, которая соответствует мировым стандартам.

В рекомендациях представлены также основные критерии определения патогенетических подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения, своевременная диагностика которых является непременным условием не только адекватной терапии, но и основой успешной профилактики повторного инсульта.

"Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" целесообразно издать в виде методических рекомендаций для последующего незамедлительного широкого распространения как среди неврологов, так и врачей терапевтических отделений, курирующих пациентов с ОНМК.

Заведующий кафедрой неврологии

Учебно - научного медицинского центра

Управления делами Президента РФ

доктор медицинских наук, профессор

В.И.ШМЫРЕВ

Методические рекомендации подготовлены Научно - исследовательским институтом неврологии РАМН (академик РАМН профессор Н.В.Верещагин, профессора З.А.Суслина, М.А.Пирадов, кандидат медицинских наук Л.А.Гераскина), членом - корреспондентом РАМН профессором Н.Н.Яхно, кандидатом медицинских наук В.А.Валенковой, при участии кафедр Российского государственного медицинского Университета (профессора В.И.Скворцова, А.И.Федин), Московского государственного медико - стоматологического университета Минздрава России (профессор И.Д.Стулин), Московского НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (профессор В.В.Крылов).

Рецензенты: член - корреспондент РАМН профессор А.А.Скоромец -

Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии

Санкт - Петербургского государственного

Медицинского университета им.И.П.Павлова;

Доктор медицинских наук профессор В.И.Шмырев -

Заведующий кафедрой неврологии Учебно - научного

Медицинского центра Управления делами Президента

РФ.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико - социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 - 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

I. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОНМК

К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт делится на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже - часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.

Появления ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК.

II. ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМК

Основные принципы организации медицинской помощи при инсульте.

I. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.

II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК.

III. Диагностика характера инсульта.

IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК.

V. Выбор оптимальной лечебной тактики.

VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

III. МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основные задачи:

1. Диагностика инсульта.

2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.

3. Осуществление экстренной госпитализации больного.

Помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи.

1. ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.)

2. Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома.

Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен.

Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Используются аппараты дыхательные ручные (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом.

2.2. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления.

От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД не превышает 120 мм рт.ст., а рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт.ст. (среднее АД = (систолическое АД - диастолическое АД) : 3 + диастолическое АД). Снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов - альфа - бета - адреноблокаторы, бета - адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа - адреномиметики), препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозамещающих средств (декстраны, плазма, солевые растворы).

2.3. Купирование судорожного синдрома (противосудорожные препараты - транквилизаторы, нейролептики; при необходимости - миорелаксанты, ингаляционный наркоз).

3. Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть госпитализированы.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания.

Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

IV. МЕРОПРИЯТИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

IV.1. Организационные мероприятия

Госпитализация больных с ОНМК осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое рентгено - радиологическое (включая компьютерную томографию (КТ), магнитно - резонансную томографию (МРТ), ангиографию) и ультразвуковое оборудование, а также:

а) отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;

б) отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;

в) отделение нейрохирургии.

В отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие:

Измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);

Нарушения дыхания и глотания;

Тяжелые нарушения гомеостаза;

Декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК.

Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:

С нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой ("инсульт в развитии");

С выраженным неврологическим дефицитом, требующие интенсивного индивидуального ухода;

С дополнительными соматическими расстройствами.

IV.2. Диагностические мероприятия

IV.2.1. ЭТАП ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Цель - подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический, геморрагический).

Требования:

1. Помощь больным с ОНМК оказывается неврологом, реаниматологом, терапевтом и нейрохирургом.

2. Больные с ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах часа от момента госпитализации).

3. Пациентам с ТИА диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом.

Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитно - резонансная томография (МРТ) головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики.

В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-ЭХО), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора.

Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений).

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОНМК

(независимо от характера инсульта)

1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.

2. Группа крови, резус - фактор.

3. Анализ крови на ВИЧ.

4. Анализ крови на HBs-антиген.

5. Реакция Вассермана.

6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.

7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы.

8. Газовый состав крови, КЩС.

9. Скрининг - исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (MHO), время свертывания крови, время кровотечения, Д - димер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-, АДФ-, коллаген - индуцированная), вязкость крови.

10. Анализ мочи клинический.

11. ЭКГ.

12. Рентгенография органов грудной клетки.

13. Рентгенография черепа.

14. Консультация терапевта.

15. Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям)

1. Гликемический профиль.

2. Глюкозурический профиль.

3. Консультация эндокринолога.

4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).

5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты протромбина I+II, комплекс тромбин - антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин - пептид А, растворимые комплексы фибрин - мономера, Д-димер, комплекс плазмин - антиплазмин (ПАП).

6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан В2, бета - тромбомодулин.

Результат: верификация диагноза ОНМК и характера инсульта (ишемический, геморрагический).

IV.2.2. ЭТАП "УГЛУБЛЕННОЙ" ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ является непосредственным продолжением предыдущего этапа.

ЦЕЛЬ: уточнение патогенетического подтипа инсульта:

А. Ишемический инсульт:

Атеротромботический (включает ОНМК вследствие артерио - артериальной эмболии);

Кардиоэмболический;

Гемодинамический;

Лакунарный;

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Б. Геморрагический инсульт:

Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (гипертензионное, разрыв аневризмы);

Паренхиматозное кровоизлияние;

Кровоизлияние в мозжечок;

Субарахноидально - паренхиматозное;

Вентрикулярное кровоизлияние;

Парнхиматозно - вентрикулярное.

А. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.

Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации):

1. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование.

2. Экстренная церебральная ангиография - проводится только в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.

3. Эхокардиография.

Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1 - 3 дней):

1. Плановая церебральная ангиография:

Проводится для уточнения причины ишемического инсульта,

Объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий головы, интракраниальных сосудов.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3. Суточное мониторирование АД.

Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующих специалистов - гематолога, кардиолога - ревматолога и др.

Результат: уточнение ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта, выбор тактики ведения больного, в том числе решение вопроса о необходимости хирургической коррекции.

Б. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.

Цель: уточнение патогенетической основы кровоизлияния (гипертоническое, вследствие разрыва аневризмы или артерио - венозной мальформации)

Диагностические мероприятия:

1. Церебральная ангиография:

1.1 Показания:

Субарахноидальное кровоизлияние;

Нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ);

Вентрикулярное кровоизлияние.

1.2 Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангография.

2. Транскраниальная допплерография - для выявления и оценки степени выраженности церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения.

Экстренная консультация нейрохирурга показана:

1. Геморрагический инсульт:

а) супра- и субтенториальная гематома;

б) субарахноидальное кровоизлияние.

2. Инфаркт мозжечка.

3. Наличие острой обструктивной гидроцефалии.

Плановая консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте, ПНМК при наличии гемодинамически значимых стенозов, окклюзии магистральных артерий головы, извитости артерий шеи, стенозах/окклюзиях церебральных артерий.

Показания к хирургическому лечению больных с ОНМК.

А. Геморрагический инсульт.

1. Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы).

2. Кровоизлияние в мозжечок.

3. Обструктивная гидроцефалия.

Б. Аневризмы, артерио - венозные мальформации, артерио - синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга.

В. Ишемический инсульт.

1. Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.

IV.3. Ведение больных с разными формами ОНМК (см. Приложение III)

Общие принципы лечения больных с инсультом включают проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированную терапию с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта.

IV.3.1. Мероприятия базисной терапии при ОНМК

1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости - проведение ИВЛ).

2. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы:

а) поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (при проведении антигипертензивной терапии предпочтительны бета - адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии - средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа - адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма);

б) антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

в) при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия) - антиангинальные препараты (нитраты);

г) препараты, улучшающие насосную функцию миокарда - сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.

3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно - солевой и кислотно - щелочной баланс.

4. Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).

5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера инсульта).

6. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.

7. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

IV.3.2. Общие принципы патогенетического лечения при ишемическом инсульте

Современная стратегия лечения больных с ишемическими инсультами основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта.

Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают:

1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия).

2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).

Основные методы рециркуляции

1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.

2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).

3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки:

а) антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы;

б) экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови);

в) гравитационные методы (цит-, плазмаферез).

4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

Основные методы нейропротекции

1. Восстановление и поддержание гомеостаза.

2. Медикаментозная защита мозга.

3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.

Противоотечная терапия при ишемических ОНМК

1. Осмотические диуретики (под контролем осмоляльности плазмы).

2. Гипервентиляция.

3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза.

4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка - по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).

IV.3.2.1. Особенности лечения различных патогенетических подтипов ишемических ОНМК

При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе вследствие артерио - артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ-исследовании головы (геморрагические изменения, масс - эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм рт.ст. возможно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводятся в/в болюсно (при стоянии внутриартериального катетера - в/а), остальная доза - в/в капельно в течение 60 мин.). Однако необходимость высоко специализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров.

1. КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ:

а) антикоагулянты - прямого действия в острейшем периоде с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами;

б) антиагреганты;

в) нейропротекторы;

г) вазоактивные препараты;

д) адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.).

2. АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ:

а) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);

б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) показаны антикоагулянты прямого действия с переходом на непрямые;

в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма);

г) ангиопротекторы;

д) нейропротекторы.

3. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ:

а) восстановление и поддержание системной гемодинамики:

Препараты вазопрессорного действия, а также - улучшающие насосную функцию миокарда;

Объемозамещающие средства, преимущественно - биореологические препараты (плазма), низкомолекулярные декстраны;

При ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты);

При дизритмии - антиаритмики, при нарушениях проводимости (брадиаритмии) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного);

б) антиагреганты;

в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объема сердца, наличия дизритмий);

г) нейропротекторы.

4. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ:

а) основа - оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета - адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов);

б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);

в) вазоактивные средства;

г) антиоксиданты.

5. ИНСУЛЬТ ПО ТИПУ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ МИКРООККЛЮЗИИ:

а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны);

б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого, а затем - и непрямого действия;

в) вазоактивные препараты;

г) антиоксиданты.

6. ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ:

а) постепенное снижение АД на 10-15% от исходного уровня (предпочтительно применение легко дозируемых ингибиторов АПФ, альфа - бета - адреноблокаторов, бета - адреноблокаторов, противопоказано использование препаратов вазодилатирующего действия);

б) дегидратирующая терапия (салуретики, осмотические диуретики);

в) гипервентиляция;

г) нейропротекторы;

д) ангиопротекторы;

е) гемангиокорректоры (преимущественно биореологические препараты - плазма, низкомолекулярные декстраны);

ж) симптоматическое лечение (противосудорожные, противорвотные препараты, анальгетики и др.).

IV.3.3. Общие принципы лечения геморрагического инсульта

Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности.

1. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы:

а) при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение;

б) в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД.

2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга:

а) применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки);

б) гипервентиляция;

в) применение нейропротекторов;

г) восстановление и поддержание гомеостаза;

д) хирургические методы - удаление гематомы, вентрикулярное дренирование, декомпрессия.

3. Нейропротекция (см. Ишемический инсульт).

4. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС - синдром, флеботромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров - антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об их назначении должно быть принято консилиумом с участием терапевта - гематолога.

Патогенетическое лечение геморрагического инсульта (консервативное)

1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему - профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь; вазоактивные препараты).

3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза.

V. Реабилитация больных с ОНМК

V.1. Основные задачи реабилитации.

1. Восстановление (улучшение) нарушенных функций.

2. Психическая и социальная реадаптация.

3. Профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.).

V.2. Показания и противопоказания к реабилитации.

В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК.

Противопоказаниями к активной реабилитации являются:

1. тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации;

2. психические нарушения.

V.3. Основные принципы реабилитации.

Основными принципами реабилитации являются: раннее начало, длительность и систематичность, этапность, комплексность, активное участие больного.

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности - в течение 1 года, речевых функций - на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК.

V.4. Организация этапной помощи больным, перенесшим ОНМК.

1. Ангионеврологическое отделение многопрофильного стационара.

2. Отделение ранней реабилитации многопрофильной больницы:

Пациенты переводятся, как правило, через 1 месяц с момента развития инсульта,

Проводится полный курс восстановительного лечения,

Длительность курса составляет 1 месяц.

3. Дальнейшее лечение определяется выраженностью неврологического дефекта:

A) при наличии двигательных, речевых и др. нарушений больной направляется в реабилитационный центр или реабилитационный санаторий;

Б) при отсутствии выраженных неврологических нарушений больной направляется в местный санаторий неврологического или сердечно - сосудистого профиля;

B) больные с тяжелыми остаточными неврологическими нарушениями или имеющие противопоказания к проведению активной реабилитации выписываются домой или переводятся в специализированную больницу по уходу.

4. Больные с умеренной выраженностью остаточных неврологических нарушений продолжают реабилитацию в амбулаторных условиях (восстановительные отделения или кабинеты поликлиник).

5. Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности.

VI. Профилактика повторных ОНМК

Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии (ТИА, малый инсульт) высок и составляет не менее 5% в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводится с учетом патогенетических механизмов их развития.

Если причиной ТИА или малого инсульта оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии.

Сложнее профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также вследствие артерио - артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек.

В настоящее время у больных с ТИА и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта:

1. применение антиагрегантов;

2. проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонной артерии, при наличии противопоказаний к ней может выполняться кранио - церебральное шунтирование.

Назначение антиагрегантов больным, перенесшим ТИА или малый инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20-25%. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70% просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3-5%. При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.

Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается:

1. у больных с артериальной гипертонией - в проведении адекватной антигипертензивной терапии;

2. у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио - венозной мальформации - в проведении ангиохирургической операции.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ I. Классификация ОНМК по МКБ-10

G45 ПРЕХОДЯЩИЕ ТРАНЗИТОРНЫЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ

ПРИСТУПЫ (АТАКИ) И РОДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ

G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы

G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)

G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных

Артерий

G45.3 Преходящая слепота

G45.4 Транзиторная глобальная амнезия

G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и

Связанные с ними синдромы

G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака

Неуточненная

G46<*> СОСУДИСТЫЕ МОЗГОВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ

БОЛЕЗНЯХ (I60 - I67+)

G46.0<*> Синдром средней мозговой артерии (I66.0+)

G46.1<*> Синдром передней мозговой артерии (I66.1+)

G46.2<*> Синдром задней мозговой артерии (I66.2+)

G46.3 Синдром инсульта в стволе головного мозга (I60 - I67+)

Синдром:

Бенедикта

Клода

Фовилля

Мийяра - Жюбле

Валленберга

Вебера

G46.4<*> Синдром мозжечкового инсульта (I60 - I67+)

G46.5<*> Чисто двигательный лакунарный синдром (I60 - I67+)

G46.6<*> Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60 - I67+)

G46.7<*> Другие лакунарные синдромы (I60 - I67+)

G46.8<*> Другие сосудистые синдромы головного мозга при

Цереброваскулярных болезнях (I60 - I67+)

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (I60-I69)

I60 Субарахноидальное кровоизлияние

I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и

Бифуркации внутренней сонной артерии

I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой

Артерии

I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней

Соединительной артерии

I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней

Соединительной артерии

I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии

I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии

I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других

Внутричерепных артерий

I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной

Артерии неуточненной

I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61 Внутримозговое кровоизлияние

I61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие

Субкортикальное

I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

I61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I61.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I61.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

I61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние

I61.9 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное

I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I62.0 Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)

I62.1 Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние

I62.2 Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое)

Неуточненное

I63 Инфаркт мозга

I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных

Артерий

I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных

Артерий

I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или

Стенозом прецеребральных артерий

I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или

Стенозом мозговых артерий

I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга,

Непиогенный

I63.8 Другой инфаркт мозга

I63.9 Инфаркт мозга неуточненный

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

ПРИЛОЖЕНИЕ II. Ключевые критерии диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта

I. АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (включая артерио - артериальную эмболию)

1. Начало - чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна.

2. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) соответственно очаговому поражению головного мозга.

3. Часто предшествуют ипсилатеральные транзиторные ишемические атаки.

4. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.

II. КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

1. Начало - как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания.

2. Локализация - преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт - чаще средний или большой, корково - подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ головы).

3. Анамнестические указания и КТ признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе "немые" кортикальные инфаркты) в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.

4. Наличие кардиальной патологии - источника эмболии.

5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом "исчезающей окклюзии" при динамическом ангиографическом обследовании.

6. В анамнезе - тромбоэмболии других органов.

III. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

1. Начало - внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и находящегося в покое.

2. Локализация очага - зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта - от малого до большого.

3. Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий:

а) атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз);

б) деформации артерий (угловые изгибы, петлеобразование);

в) аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева круга, гипоплазии артерий).

4. Гемодинамический фактор:

а) снижение АД (физиологическое - во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия);

б) падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение ЧСС).

IV. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ

1. Предшествующая артериальная гипертония.

2. Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено.

3. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага - малый, до 1 - 1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы.

4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных сиптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации в доминантном полушарии. Течение - часто по типу "малого инсульта".

V. ИНСУЛЬТ ПО ТИПУ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ МИКРООККЛЮЗИИ

1. Отсутствие какого - либо сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии, кардиальная, коронарная патология).

2. Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром).

3. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза.

4. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.

5. Течение заболевания - по типу "малого инсульта".

VI. ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

1. Чаще развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией.

2. Клинические проявления: резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания, судорожный синдром.

3. При офтальмоскопии выявляют отек диска зрительного нерва, ангиоретинопатию.

4. При КТ головы - расширение желудочковой системы, снижение плотности белого вещества.

5. Наличие повышенного ликворного давления при люмбальной пункции и признаков внутричерепной ликворной гипертензии по данным эхоэнцефалоскопии.

ПРИЛОЖЕНИЕ III. Основные препараты, используемые в лечении больных с ОНМК

III.1. Препараты гемангиокорректорного действия

1. Антиагреганты (под контролем агрегации тромбоцитов):

Аспирин 1мг/кг х сут.;

Дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в сутки;

Аспирин 1 мг/кг + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в сутки;

Тиклид (тиклопидин) по 250 мг 2 раза в сутки;

Пентоксифиллин по 200 мг в/в капельно 2 раза в день или 1200 мг/сут внутрь.

2. Антикоагулянты:

а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии):

Фраксипарин по 7500 п/к живота 2 раза в сутки;

Гепарин по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно;

б) непрямого действия (под контролем протромбинового теста и MHO):

Фенилин по 0,015-0,03 в сутки;

Варфарин по 5-6 мг/сутки.

3. Вазоактивные препараты:

Винпоцетин/кавинтон по 10-20 мг в/в капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь;

Ницерголин по 4 мг в/м или в/в капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь;

Инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м;

Эуфиллин 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день;

Циннаризин 0,025 по 2 табл. 3 раза в день;

Ксантинола никотинат 15% по 2 мл в/м или по 0,15 3 раза в день.

3. Ангиопротекторы:

Ангинин (пармидин, продектин) 0,25 по 1 табл. 3 раза в день,

Аскорутин по 2 табл. 3 раза в день,

Троксевазин 0,3 по 1 капс. 2 раза в день или по 5 мл внутривенно,

Этамзилат 12,5% по 2 мл в/м или внутривенно,

Добезилат 0,25 по 1 табл. 3 раза в день,

Вобензим по 1 табл. 3 раза в день.

5. Биореологические препараты:

а) плазма, альбумин,

б) низкомолекулярные декстраны:

Реополиглюкин (реомакродекс) по 400 мл в/в капельно 1 - 2 раза в день.

III.2. Препараты нейропротекторного действия.

1. Блокаторы кальциевых каналов:

Нимодипин (нимотоп) в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3 - 0,6 каждые 4 часа - при непрерывном мониторинге АД, ЧСС.

2. Антиоксиданты:

Эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки,

Милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия,

Витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь,

Аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь.

3. Препараты преимущественно нейротрофического действия:

Пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь,

Церебролизин по 15 - 20 мл в/в капельно,

Семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день,

Глицин 0,7 - 1,0 г в сутки сублингвально,

Пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки в/м или в/в или по 0,05 3 раза в день внутрь.

4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:

Цитохром С по 5 мл в/м,

Цито - мак по 15 мг в/в,

Актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м,

Рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,4 3 раза в день внутрь,

АТФ 1% по 2 мл в/м,

Аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.

Для достижения наилучшего эффекта целесообразно одновременное комбинированное использование различных групп средств нейропротективного, гемангиокорректорного действия. Выбор конкретных препаратов производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта.

ПРИЛОЖЕНИЕ IV. Реабилитационные мероприятия

IV.А. Основные методы реабилитации.

А.1. При двигательных нарушениях:

1. Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.

2. Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).

3. Электростимуляция нервно - мышечного аппарата.

4. Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.

5. Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро- или фонофорез лекарственных веществ).

6. Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.

А.2. При речевых нарушениях - занятия с логопедом - афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.

А.3. При центральном постинсультном болевом синдроме - назначение антидепрессантов (амитриптилин) и карбамазепина (тегретол, финлепсин) в индивидуальной дозировке.

А.4. Нейротрофическая медикаментозная терапия. Особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

Церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия N 20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года,

Пирацетам 2,4 - 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,

Семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.

А.5. Психотерапия (элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда - афазиолога, невролога - реабилитолога).

IV.Б. Дополнительные методы реабилитации.

Б.1. Биоуправление с обратной связью по электрокимограмме при гемипарезах.

Б.2. Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы.

Б.3. Иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах.

Б.4. Трудотерапия в специально оборудованных мастерских.

Б.5. Психотерапия, проводимая специалистом - психотерапевтом.

Некоторые дополнительные методы реабилитации могут применяться только в специализированных центрах реабилитации в силу их сложности, дороговизны и отсутствия необходимых квалифицированных специалистов.

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.

Выход в свет новой редакции рекомендаций по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), подготовленной совместно экспертами Европейской инсультной ассоциации (ESA) и Европейской инициативной группы против инсульта (EUSI), стал одним из главных событий XVII европейской конференции по проблеме инсульта, которая состоялась в мае текущего года в г. Ницца (Франция). Русский перевод полного текста рекомендаций подготовлен одним из ведущих российских экспертов по проблеме острых нарушений мозгового кровообращения – доктором медицинских наук, профессором В.И. Скворцовой. Неврологи, которым в основном адресован этот номер газеты, найдут его в виде отдельной брошюры.

I.Больше внимания в новых рекомендациях уделено телемедицине , подчеркивается, что дистанционная передача телеметрической информации о состоянии пациента способна обеспечить более эффективное взаимодействие всех медицинских служб и существенно ускорить госпитализацию инсультных больных.

II.Особый акцент сделан на проблеме транзиторных нарушений кровоснабжения мозга . Подчеркнуто, что экстренная госпитализация и оценка состояния пациентов с подозрением на ТИА позволяет впоследствии снизить риск развития инсульта. Рекомендации по экстренной доставке пациентов с ТИА в инсультное отделение, их обследованию с использованием нейровизуализации и немедленному лечению являются новыми для Европы. В разделе «Диагностика» дополнительно уточнены показания к проведению нейровизуализации: экстренная КТ- или МР-ангиография мозговых сосудов теперь показана всем пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики.

III.Некоторые изменения коснулись раздела по первичной профилактике инсульта . Снова снизилась планка целевого артериального давления, теперь это 120/80 мм рт. ст., то есть речь идет о нормализации этого показателя путем изменения образа жизни и назначения агрессивной гипотензивной терапии. Целевое значение холестерина плазмы крови принято на уровне 3,9 ммоль/л.

IV.В главе о модификации образа жизни появились новые для нас сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (то же для вторичной профилактики). Зато упоминаются результаты исследования, в котором показано, что умеренное потребление алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) уменьшает риск инсульта. Из напитков для такой профилактики рекомендуется красное вино.

V.Несколько изменились представления о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах – до 100 мг/сут – рекомендована женщинам, но профилактический эффект от ее назначения минимален. У мужчин же АСК продемонстрировала способность снижать риск инфаркта миокарда, но не инсульта. Другие антитромбоцитарные препараты также не рекомендуются для первичной профилактики инсульта. У пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать риск развития инсульта при принятии решения о назначении АСК или варфарина. Малые дозы АСК для снижения риска инсульта рекомендуется назначать пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии более 50%.

VI.По результатам последних исследований, операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (60-99%), за исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта, обусловленный нестабильностью бляшки. Этого условия не было в предыдущей редакции рекомендаций. Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом. Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения мало (около 1% в год), тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Указано, что консервативное лечение остается предпочтительным для большинства асимптомных лиц, и только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений 3% и менее рассматривается возможность хирургического вмешательства.

VII.Антиагреганты – АСК, клопидогрель, дипиридамол, трифлюзал и их комбинации – заняли еще более прочные позиции в схемах вторичной профилактики инсульта. В новых рекомендациях уточнены показания к назначению антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов. Отмечено, что пожилой возраст не является препятствием для применения варфарина, а при наличии строгих противопоказаний в качестве альтернативы предлагается комбинация низких доз АСК и дипиридамола, хотя эта рекомендация имеет класс доказательности IV.

VIII.Новыми в разделе «Вторичная профилактика» стали рекомендации по лечению расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с использованием аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. У больных с криптогенным инсультом рекомендовано эндоваскулярное закрытие открытого овального окна.

IX.Раздел «Базисная терапия инсульта» практически не изменился, хотя несколько расширилась глава по питанию больных, ведению пациентов с нейрогенной дисфагией и ее распознаванию.

X.У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендовано раннее назначение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и гепариноидов из-за преобладания риска кровоизлияний над пользой от их применения. Антикоагулянты показаны только пациентам с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей для предупреждения развития тромбоэмболии легочных артерий.

XI.Остается в силе рекомендация о назначении всем пациентам 325 мг АСК в первые 48 ч от начала развития инсульта. Отмечено, что исследований по применению клопидогреля, дипиридамола или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.

XII.Новые данные получены в отношении лечения отека мозга – одной из основных причин смерти пациентов с ишемическим инсультом, в частности уточнены показания к хирургической декомпрессии и вентрикулостомии. Гипотермия мозга не подтвердила свою эффективность в отношении лечения отека, как и прежде, не рекомендованы при этом состоянии кортикостероиды.

XIII.В разделе о профилактике и лечении осложнений инсульта отмечена нецелесообразность профилактического назначения антибиотиков без подтверждения наличия инфекции.

XIV.В новых рекомендациях подробно описывается преемственность реабилитации инсультных больных от инсультного отделения до амбулаторного этапа. По реабилитации до сих пор не проведено доказательных исследований, поэтому все реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, эрготерапия, физиотерапия, акупунктура и пр.) по-прежнему рекомендуются, но класс рекомендаций невысокий.

Общероссийская общественная организация

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

Академик РАМН, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ имени акад.

Директор НИИ ЦВП и И им. , профессор кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им.

– заместитель директора по научной работе «СПб НИИ СП им. », профессор кафедры нервных болезней ВМедА им. .

Доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохиругии МБФ РНИМУ им. , д. м.н.

К. м.н., главный внештатный специалист по неврологии ГБУ г. Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. »

Профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ПСПбГМУ им. акад.

Определение

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. (Нац. руководство по неврологии, 2010).

Причины инсульта

Факторы риска инсульта

Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдаленного источника при: наличии тромбов в полостях сердца (при фибрилляции предсердий, клапанных дефектах), инфекционном эндокардите, васкулите, лейкозах, полицитемии Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при: артериальной гипертензии, артерио-венозной мальформации, церебральной амилоидной ангиопатии, использовании антикоагулянтов и тромболитиков, заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др. Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, расширение сосудов)

1. Немодифицируемые Мужской пол Генетическая предрасположенность 2. Модифицируемые Артериальная гипертензия Атеросклероз сосудов головного мозга Нарушения сердечного ритма Гиперхолестеринемия Злоупотребление алкоголем Ожирение Низкая физическая активность

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Телефонное интервью (момент приема вызова диспетчером)

Вопросы позвонившему:

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью:

1. Точное время начала заболевания;

2. Темп возникновения симптомов (быстрое, медленное);

3. Наличие или отсутствие асимметрии лица;

4. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней и/или нижней конечности;

5. Наличие или отсутствие речевых нарушений,

Тактика ведения пациента с ОНМК на вызове

Диагностика

На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика ОНМК, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в стационаре.

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента.

Вопросы пациенту и/или окружающим

1. Известно ли точное время заболевания?

2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?

3. Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, инсульты в анамнезе)?

4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени и по какой причине?

5. Сбор жалоб пациента.

Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые симптомы при ОНМК

	Тест для проверки
1. Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижение мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечностях)	Попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится рука со стороны пареза. В случае паралича – больной вообще не сможет удерживать руку перед собой
2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи, так и собственная речь, пациенту трудно построить фразу, трудно подобрать слова или его речь представлена «речевым эмболом». При грубой (тотальной) афазии речевой продукции нет. При дизартрии пациент плохо произносит слова, речь характеризуется нечеткостью, возникает ощущение «каши во рту).	Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя. Для оценки понимания обращенной речи – попросите выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык)
3. Асимметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта)	Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой» - асимметрия станет очевидной.
4. Односторонние нарушения чувствительности (гипестезия) – чувство онемения в половине тела, в руке и/или ноге	Наносите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении - пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их как более слабые
5. Глазодвигательные нарушения (ограничения движений глазных яблок вплоть до насильственного поворота глазных яблок в сторону) Появление анизокории (разная величина зрачков) может свидетельствовать о дислокационном синдроме (височно-тенториальном вклинении).	Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны.
6. Гемианопсия (выпадение полей зрения) может быть изолированным очаговым симптомом при поражении зрительной (затылочной) коры, в других случаях будут выявляться и иные очаговые симптомы	Вносите в поле зрения пациента предмет (можно пальцы исследующего) и спрашивайте, видит ли пациент этот предмет. Оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза отдельно.
7. Дисфагия – нарушение глотания, пациент может поперхиваться при глотании твердой и жидкой пищи, поперхиваться собственной слюной, глотание может отсутствовать совсем. Нарушение глотания – грозный симптом, свидетельствующий о возможности аспирации (пища, слюна, рвотные массы).	Специальных тестов для оценки глотания на догоспитальном этапе нет. Полезен расспрос самого пациента и окружающих. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса). В случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу и лекарства через рот (НЧР – ничего через рот)

Общемозговые симптомы при ОНМК

К общемозговым симптомам относятся: различные варианты выключения сознания (оглушение, сопор, кома), помрачения сознания (делирий, аментивный синдром, онейроидный синдром, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы (сомнамбулизм, транс), синдром акинетического мутизма, синдром “locked-in”). Общемозговыми симптомами считаются также головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги.

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности.

Оглушение – сомноленция (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.

Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.

Кома - полная утрата сознания, больной не разбудим.

Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении.

Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Головная боль наиболее характерна для геморрагичес­кого инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове.

При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота ), однако они не являются специфичными для ОНМК.

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Менингеальные симптомы:

Ригидность мышц затылка - попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением подбородка к груди встречает сопротивление из-за напряжения заднешейной группы мышц. Нельзя проверять при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на таковое!!!

Симптом Кернига - у лежащего на спине пациента обследующий сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, в этом положении производит разгибание в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление и иногда вызывает боль.

Диагностические мероприятия, проводимые бригадой скорой медицинской помощи у пациентов с ОНМК

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения

· Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо - и гематореи);

· Измерение пульса, ЧСС, АД, аускультация сердца и легких;

· Электрокардиография;

· Исследование глюкозы в крови;

· Пульс-оксиметрия;

· Исследование неврологического статуса (см. выше):

1. Общемозговые симптомы

2. Менингеальные симптомы

3. Очаговые симптомы

Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно-важных функций с целью скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (минимизация временных затрат при транспортировке при условии не нанесения вреда состоянию пациента).

Направления базисной терапии

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом, при снижении данного показателя < 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

2. Коррекция АД. В острейшем периоде инсульта повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов, в связи с чем рутинное снижение ОНМК при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при цифрах систолического АД, превышающих 220 мм рт. ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах систолического АД более 180 мм. рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. При необходимости повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин или норадреналин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% р-р хлорида натрия. Однако, для быстрого восполнения объема циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.

Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 300 головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).

Часто встречающиеся ошибки

1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при OHMК не исследовались).

2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на СМП противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер инсульта.

3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

4. Отказ от госпитализации пациентов с ТИА. Больные с ТИА госпитализируются так же, как и больные с инсультом.

5. Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

6. Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) из-за развития эффекта обкрадывания.

­ фуросемид

­ пирацетам

­ эуфиллин

­ дексаметазон

­ преднизолон

­ нифедипин

Транспортировка в стационар

Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует (1++, А).

Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 300 головным концом, независимо oт тяжести состояния больного.

Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 000н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Для пациентов с ОНМК в первые 4,5 часа (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар с целью возможного проведения тромболитической терапии (1++, А). Больные госпитализируются, минуя приемное отделение медицинской организации.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано Отделение для больных с ОНМК, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи (приемное отделение) медицинской организации (1++, А).

Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения для больных с ОНМК осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

После этого больному осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза. Заключение по результатам проведения исследований передается дежурному врачу-неврологу Отделения. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ - исследования или МРТ - исследования головного мозга и исследования крови должно составлять не более 40 минут.

При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в блок интенсивной терапии и реанимации Отделения для больных с ОНМК . Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут .

Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ - исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения и направлении госпитализации (нейрохирургическое отделение или БИТР отделения для больных с ОНМК).

Также на этапе поступления, после обследования консилиумом может быть принято решение о госпитализации пациента в отделение общей реанимации – при прогнозируемой длительности ИВЛ более 7 суток.

Лечение

Мероприятия базисной терапии проводятся сотрудниками Отделения (неврологом или реаниматологом БИТР) на этапе диагностики при поступлении, далее – в БИТР отделения (базисная и специфическая терапия).

Наиболее частые ошибки при госпитализации

­ Отказ в госпитализации (в том числе при ТИА или ОГЭ)

­ Задержка с переводом в специализированные отделения,

­ Госпитализация в иные отделения

­ Госпитализация, минуя БИТР, даже в случае ТИА или ОГЭ.

Список литературы

Неврология: национальное руководство / Под ред. , . – М.: ГЭОТАР-Медиа,2010. – 1040 с.

Инсульт: Клин. Руководство / , Ж. Богуславски, ; Пер. с англ.; Под. Общ. Ред. . – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.

Вторичная профилактика инсульта / , . – М.:ПАГРИ, 2002. – 120 с.

European Handbook of Neurological Management /Edited by N. E. Gilhus, M. P. Barnes and M. Brainin. – © Blackwell Publishing Ltd., 2011. ISBN978-1-405-18533-2

Stroke: Practical Guide for Clinicians / Edited byN. M. Bornstein. – © S. Karger AG, 2009. ISBN978–3–8055–9099–0

Руководство по скорой медицинской помощи /Под ред. ,

ГЭОТАР-Медиа, 2006, 820 с.

Неотложные состояния в неврологии /, ФОЛИАНТ, 2004. - 512 с.

Ведение больных с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Методические рекомендации / Под ред. , Москва, 2010, 35с.

Уровни доказательств	Описание
	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
	Мнения экспертов

	Описание
	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64)

Кардиология, Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» июля 2016 года
Протокол № 7

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии .

Код МКБ-10:
I 64 - Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/ 2016год.

Пользователи протокола : врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшера скорой неотложной медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация

Основные клинические формы:

А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
- Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!)
- Острая гипертоническая энцефалопатия - состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии.
- « Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания.

Б. Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга.

В. Геморрагические инсульты (ГИ) - нетравматическое кровоизлияние в головной и спинной мозг.
Внутримозговое кровоизлияние - это клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы (от 70 % до 85 % случаев) или артериовенозной мальформации.

Факторы риска геморрагического инсульта:
· артериальная гипертензия;
· ангиомы;
· микроаневризмы артериальной системы мозга;
· системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
· геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся
· гипокоагулянтностью крови;
· передозировка антикоагулянтов;
· кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.

Факторы риска ишемического инсульта:
· атеросклеротические поражения;
· артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии;
· поражения системы крови.
· артериальная гипертензия

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
· мешочатые аневризмы
· артерио-венозные мальформации
· кавернозные мальформации
· венозные мальформации
· расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно.
· инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве;
· значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта;
· прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных
· внутримозговых геморрагии;
· тяжелая алкогольная интоксикация.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения:
ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.

Догоспитальный этап . Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
· паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
· расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
· расстройство речи;
· нарушение походки;
· ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
· одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
· острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
· наступление сонливости.
Обращение - звонок в скорую помощь!

Этап скорой помощи . Алгоритм действий.

FAS тест (лицо, рука, речь/язык - «улыбнуться, поднять руки, заговорить») Больного просят улыбнуться, оскалить зубы , при инсульте отмечается ассиметрия лица. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек. обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, при инсульте одна из рук опускается.
Просят пациента произнести простую фразу , при инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.
− поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи ABC - освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, поддержка циркуляции крови.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (о неадекватности оксигенации свидетельствуют: увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений; цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; набухание шейных вен). Искусственная вентиляция легких показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин), тахипноэ (ЧДД > 35-40 в мин), нарастающем цианозе.
− Сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов.
− Измерение АД.
− Экспресс анализ сахара в крови
− Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта.
− Немедленная доставка пациента в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций.
− При времени появления симптомов менее 6 часов - пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию!

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Диагностический алгоритм:

Очаговые неврологические симптомы	Общемозговые симптомы	Менингеальная симптоматика
· двигательные (геми-моно- и парапарезы); · речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия); · чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.); · координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.); · зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.); · расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.).	· головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове; · снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы.	· напряжение заднешейных мышц; · положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование:
· артериальное давление;
· частота сердечных сокращений;
· уровень сатурации кислорода;
· уровень глюкозы;
· оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:

Шкала комы Глазго

Тест-симптом	Кол-во баллов
1. Открывание глаз Произвольное, спонтанное На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию На болевой стимул Отсутствует	4 3 2 1
2. Двигательная реакция целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды целенаправлена на болевой раздражитель нецеленаправлена на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует реакция в ответ на боль	6 5 4 3 2 1
3. Речь Ориентированная полная Спутанная, дезориентированная речь Непонятные, бессвязные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует	5 4 3 2 1

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование* смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.);
· осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг);
· содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л);
· коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови);
· кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов);
· глюкоза крови (гипер- гипогликемия);
· мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава);
· холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия).

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма);
· УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ).

Диагностический алгоритм : смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· КТ, МРТ - исследования головного мозга (возможное наличие зоны инфаркта, кровоизлияния, объемного процесса в полости черепа и др.);
· люмбальная пункция (выполняется при подозрении на инфекционный процесс либо геморрагический инсульт при отрицательных данных КТ);
· электроэнцефалография - при подозрении на наличие судорожной активности
· измерение внутричерепного давления (повышение);
· церебральная ангиография, УЗИ головы - окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы;

· глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ангиография сонных и позвоночных артерий;
· мониторирование ритма сердца в течение 24 часов;
· дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;
· транскраниальная доплерография;
· исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис;
· определение группы крови и резус фактора;
· рентгенография органов грудной клетки - по показаниям .

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Гипогликемия	Симптомы сходны с таковыми при ОНМК.	Единственный способ правильно поставить диагноз - определить концентрацию глюкозы в крови.	-Почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные средства; -Возможны эпилептиформные припадки. -Определить концентрацию глюкозы в крови.
Эпилептический припадок	симптоматики	Сбор анамнеза, физикальное обследование, КТ, МРТ-исследования головного мозга.	-Внезапное начало и прекращение приступа; -Во времяприступа снижена чувствительность, -Наблюдают непроизвольные движения, -Послеприступа наступает сонливость или спутанность сознания, исчезающая в течение 24 часов. -Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.
Осложненный приступ мигрени.	Начало заболевания и наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга.	-До и после приступа сильная головная боль; -Выражены нарушения чувствительности и зрения. -Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; -Примигрени может развиться инсульт.
Внутричерепное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома).	симптоматики	Сбор анамнеза, КТ, МРТ-исследования головного мозга, спинно-мозговая пункция.	-Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней; -Могутзатрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; -Нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей или травмы черепа.
Черепно-мозговая травма	Нарушение сознания, наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографические, КТ, МРТ-исследования головного мозга	-Анамнез; -Наличие следов травмы на голове.
Менингоэнцефалит	Нарушение сознания, начало заболевания, наличие неврологической симптоматики	Сбор анамнеза, физикальное и клинико-лабораторное обследование, спинно-мозговая пункция, КТ, МРТ-исследования головного мозга, рентгенографические исследования придаточных пазух носа.	-Анамнез; -Признаки инфекционного процесса, сыпь; -Гнойные заболевания ушей и придаточных пазух носа.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта и его локализации.

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам на амбулаторном уровне и на этапе скорой неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время - мозг» ("потерянное время - потерянный мозг") означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной .
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3- 4,5 - 6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны .

Немедикаментозное лечение:
· необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов);
· обеспечение адекватной оксигенации;
· туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод.

Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!

Неотложные меры на месте
Все случаи	- Установка периферического венозного катетера, желательно не в пораженной парезом руке. -Приподнятое положение верхней части тела. - обеспечение адекватной оксигенации. по числу и ритмичности дыхательных движений, по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен, уровню сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%. При гипоксемии используется кислородный баллон (4л/мин.) через нос (целевая сатурация>94% ). Внимание! Кислород не назначается пациентом с хроническим обструктивным заболеванием легких. Показания к ИВЛ: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови, жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела, нарастающий цианоз. Противопоказания при внутричерепном кровоизлиянии или тромболизисе: запрещается применять антитромботические препараты (гепарин или аспирин-лизин можно применять внутривенно, но ни в коем случае не внутримышечно).
Артериальное давление	- Систолическое ≤ 220 мм.рт.ст. -Диастолическое ≤ 120 мм.рт.ст.	Меры не принимаются
Показатели повышенного давления при 2 измерениях интервалом в 5 минут	- Систолическое > 220 мм.рт.ст. -Диастолическое > 120 мм.рт.ст.	-Урапидил 10 или 12,5 мг разделенными дозами внутривенно. -Каптоприл 6,25-12,5 мг внутривенно. - Метопролол 5-10 мг, поэтапно внутривенно.
	Пациентам с инсультом не следует назначать препараты от повышенного давления (нитраты под язык, блокаторы кальциевых каналов или препараты нифедипинового типа под язык или внутривенно ) и /или использовать их только при рефрактерной гипертензии.

Поддержание адекватного уровня АД в острейшем периоде инсульта: пациент с фоновой АГ - при ишемическом инсульте - 220/110мм.рт.ст.; при геморрагическом инсульте - 180/105мм.рт.ст.
Пациент без фоновой АГ в анамнезе - при ишемическом и геморрагическом инсульте - 160/105 мм.рт.ст.
· В острейшем периоде необходима отмена антигипертензивных препаратов, которые больной принимал ранее.
· Важно исключить колебания АД!!!
· К 5-7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений.

Пониженное артериальное давление	Систолическое ≤ 120 мм. рт.ст. (при отсутствии признаков сердечной недостаточности).	500 мл раствора электролита или 0,9% раствор хлорида натрия внутривенно.
Гипогликемия	<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).	30 мл раствора глюкозы (20-40%) внутривенно.
Гипергликемия	≥ 200 мг/дл (11 ммоль/л).	Дополнительный прием жидкости без глюкозы.
Осложнения и сопутствующие заболевания	Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Попадание инородных тел в дыхательные пути.	Соответствующие меры по усмотрению бригады неотложной помощи в зависимости от тяжести поражения.

Лекарственные средства, которые не должны применяться при инсульте или их действие требует специальных разъяснений:

Аспирин, глюкоза 5% в качестве растворителя для в\м инъекций	Взаимодействие с альтеплазой.
Глюкоза 40%	Инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Нифедипин, применяемый сублингвально.	Риск резкого снижения АД и мозговой перфузии.
Аминазин и трифтазин	Нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия	Угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций
Эуфиллин и папаверин	Вызывают синдром внутримозгового «обкрадывания» - усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол)	Могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких. Снижение АД достигается за счет резкого обезвоживания организма и сгущения крови, уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Раннее назначение дегидратирующих препаратов на догоспитальном этапе.	Усугубляет состояние больного. У 70-75% больных инсультом сразу после возникновения инсульта развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза - реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния.

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД - это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.

Купирование судорог:
начинается с препаратов для в/в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов - парентерально и через зонд - на стационарном этапе.
Диазепам 0,15 - 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час. У детей диазепам в дозе 40-300 мкг/кг. [А]
Кислота вальпроевая в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепам использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал - средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

Контроль температуры тела:
Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5 0 . Используется парацетамол, физические методы охлаждения.
При гипертермии более 38 0 показаны:
ненаркотические и наркотические анальгетики в возрастной дозировке, физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом , обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Купирование головной боли:
· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки;
· лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки;
или
· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки;
или
· трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки.

Купирование рвоты и икоты:
метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,5-1 мг/кг, дроперидол - 0,05-0,1 мг/кг. [В]

· кислород;
· каптоприл 12,5 мг;
· урапидил 0,5% 5,0 мл (25 мг);
· диазепам 10 мг 2,0 мл;
· кислота вальпроевая 5,0 мл;
· метоклопромид 0,2 мг 1,0 мл;
· натрий хлорид 0,9% 5,0 мл;
· глюкоза 10%-20% 10-20 мл.

· дроперидол 25 мг 10,0 мл.

Консультация невропатолога с целью определения дальнейшей тактики лечения

Профилактические мероприятия: это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения:
· ведение здорового образа жизни;
· рациональное питание;
· поддержание адекватной массы тела;
· воздержание от курения;
· адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.

Мониторинг состояния пациента: В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы).

· стабилизация состояния больного.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Медикаментозное лечение:
В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано продолжать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
· контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);

Обеспечение адекватной оксигенации:
При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, при снижении SpО2 менее 95% и нарастающем цианозе необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)

Поддержание адекватного уровня АД:
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если АДc оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое - ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
Натрия хлорид 0,9% раствор - 250-500 мл или полиглюкин 400 мл + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно. У детей дозы: преднизолона - 2-4-6мг/кг, дексаметазона - 0,-0,2 мг/кг.
Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. У детей доза дофамина - 2-3 мкг/кг/мин, мезатона - 0,5-1 мг/кг.

Гиповолемия:
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (АД с менее 100 мм.рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень и дополнительно продолжать:

Контроль гемодинамических показателей:
После примененияпрепаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует строго контролировать показатели АД. Недопустимо как снижение АД, так и подъем выше индивидуальных цифр АД.
Для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией:
Рамиприл начальная доза - 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний к применению и эффективности лечения.
Валсартан начальная доза - 40 мг 2 раза в сутки,при отсутствии адекватного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена. Максимальная суточная доза составляет 320 мг в 2 приема.
Амлодипин начальная доза 5 мг 1 раз/сут с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут, однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Купирование судорог:
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал - средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Доза тиопентал натрия у детей - 3-5 мг/кг.

Контроль температуры тела. При гипертермии более 38 0 показаны:
физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Первичная нейропротекция:
Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Перечень основных лекарственных средств: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
· полиглюкин 400,0 мл;
· преднизолон 30 мг;
· дексаметазон 4 мг;
· допамин 0,5% 5 мл;
· магния сульфат 25% 5,0 мл;
· нимодипин 0,02% 5,0;
· рамиприл 2,5 мг, 5 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· тиопентал натрия 0,5 гр.

Таблица сравнения препаратов

Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой).
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида . Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.

Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально .

Должны быть исключены аминазин и трифтазин , так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания , их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты , иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.

Противопоказана 40% глюкоза , так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.

Противопоказаны эуфиллин и папаверин , вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» - усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.

Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе . Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза - реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано.

Хирургическое вмешательство: по показаниям.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга: при геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка
· консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога, окулиста по показаниям и др.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нарушение витальных функций.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации : в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3-4,5 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения.

Противопоказания к госпитализации:
· Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует.
· В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
· Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
· Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Клинический протокол. Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут). Утвержденный протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17.04.2012 г. 2) Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководстви протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований. Методическиерекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 3) Stang A., Hense H-W,Jцckel K-H et al . Is It Always Unethical to Use a Placebo in a ClinicalTri al? PLoSMed. 2005 March; 2(3): e72. 4) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева - Казань: КГМУ, 2008-31 с. 5) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.- кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 8) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

ТИА	-	транзиторные ишемические атаки
ГИ	-	геморрагический инсульт
ИИ	-	ишемический инсульт
САК	-	субарахноидальное кровоизлияние
АД	-	артериальное давление
АДс	-	артериальное давление систолическое
АДд	-	артериальное давление диастолическое
ЧСС	-	частота сердечных сокращений
ЭКГ	-	электрокардиограмма
ОНМК	-	острое нарушение мозгового кровообращения
КТ	-	компьютерная томография
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
АГ	-	артериальная гипертензия
ИВЛ	-	искусственная вентиляция легких
SpO2	-	сатурация кислорода артериальное крови
pO2	-	парциальное давление кислорода
pСO2	-	парциальное давление углекислого газа
МНО	-	международное нормализованное отношение
АЧТВ	-	активированное частичное тромбиновое время
УЗИ	-	ультразвуковое исследование

Список разработчиков протокола:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3) Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4) Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5) Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6) Граб Александр Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7) Сартаев Борис Валерьевич - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8) Дюсембаева Назигуль Куандыковна - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Жусупова Алма Сейдуалиевна - Заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский Университет Астана», доктор медицинских наук, профессор.
2) Сагимбаев Аскар Алимжанович - доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3,1 Консервативное лечение.

 Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.
  Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит.
 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1 b).
  Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга.

3,2 Хирургическое лечение.

 Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания .
 Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм .
 Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются :
  снижение бодрствования до сопора и ниже;
  объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
  массивное вентрикулярное кровоизлияние;
  поперечная дислокация 10 мм и более;
  деформация цистерн ствола мозга;
  рецидив кровоизлияния.
 Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет .
 Выбор метода хирургического лечения.
 Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы . При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания .
 Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта.
 Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.
 Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.
  Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) .
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
  Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга .
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
  Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см3, вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию .

  Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией .
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
  Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее) .
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
  Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/. Мм) при компенсированном состоянии пациента.

  Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.

  Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома .
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2 b).
 Комментарии. При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга .
  Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации .
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).